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(4)下水道管理用電線等使用許可申請様式

第2号様式(第3条関係)

下水道管理用電線等使用許可申請書

平成○○年○○月○○日

東京都下水道局長 殿

申請者
住所(所在地)
○○都○○区○○町○丁目○番○号
氏名(名称及び代表者氏名)
○○○○株式会社
代表取締役社長 ○○ ○○ 印
担当者  ○○○○部 ○○ ○○

東京都下水道局暗渠等の利用に関する規程第3条第3項の規定により、下水道管理用電線等の使用許可を申請します。

使用の目的
下水道管理用電線等 所在
種類 心線数
区間 使用延長
使用の期間  年 月 日から

 年 月 日まで  年間

設置する物件の構造等
分岐接続工事の期間  年 月 日から

 年 月 日まで  日間

工事の方法
下水道の 復旧方法 添付書類
備考

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