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(2)事前調査の承認申請様式

平成○○年○○月○○日

東京都下水道局
施設管理部長 殿

○○○○株式会社
○○○○部長 ○○ ○○

下水道暗渠内への電気通信設備の設置〔下水道管理用電線等の使用〕に伴う
事前調査について(申請)

下水道暗渠を利用した光ファイバーケーブル等電気通信設備の設置〔下水道管理用電線等の使用〕に係わる事前調査について、下記のとおり実施したいので申請します。

  1. 事前調査区間
    ○○○区○○町○丁目○番~○○町○丁目○番
    (詳細は別紙のとおり)
  2. 調査延長
    約○○○m
  3. 調査実施時期
    平成○○年○月~○月
  4. 調査概要
    調査概要書を別紙のとおり添付する。
  5. 調査方法
    下水道暗渠の維持管理に支障を生じさせないため、また、下水道暗渠及び光ファイバー施設に精通している○○○○(株)に調査を委託する。
  6. 調査結果
    事前調査の結果については、下水道局が光ファイバーケーブル敷設〔下水道管理用電線等使用〕の可否等判断に必要なため、下水道局の規定及び書式による調査、設計報告書を一式提出する。
  7. 敷設予定設備
    光ファイバーケーブル  ○○○心 ○ 条
    〔光ファイバーケーブル ○○心、 成端箱等(○○○内) 一式 〕
  8. 損害賠償
    1. 調査中、下水道施設に損害を与えた場合は、速やかに当局に届け出て、その損害を賠償する。
    2. 事前調査に伴い、第三者に損害を及ぼしたときは、○○○○株式会社がその損害に対し誠意をもって対応する。
  9. その他
    事前調査にあたっては、下水道局の指示に従うとともに、綿密な調整を図る。
  10. 連絡先
    ○○○○株式会社 ○○○○部
    担当 ○○○○
    電話 ○○○○-○○○○ FAX ○○○○-○○○○

※ 〔 〕は心線利用の場合

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